Високопільський районний суд Херсонської області

	До Високопільського районного суду Херсонської області
Позивач:	________________________________________ (П.І.Б) Адреса: _________________________________ ________________________________________ телефон, адреса електронної пошти (якщо є): _____________________________________
Відповідач:	Дільнична виборча комісія виборчої дільниці № _____ територіального виборчого округу №____ Адреса:__________________________________ ________________________________________ номер засобу зв’язку, адреса електронної пошти (якщо відомі) _____________________ ________________________________________
Відповідач:	Відділ ведення Державного реєстру виборців Високопільської районної державної адміністрації Адреса:74000, Херсонська область, смт. Високопілля, вул. Червоноармійська, буд. 112

АДМІНІСТРАТИВНИЙ ПОЗОВ

про уточнення списків виборців

З «___» _______________ року я постійно проживаю за адресою: _____________________________________________________________________________, є громадянином (-кою) України та на день голосування на позачергових виборах народних депутатів України мені виповнилось 18 років. Отже, згідно ст.ст. 3, 30 Закону України «Про місцеві вибори» я маю бути включений (-на) до списку виборців для голосування на чергових виборах депутатів місцевих рад та сільських, селищних, міських голів 25 жовтня 2015 року на виборчий дільниці № _____ територіального виборчого округу №______.

Проте у списках виборців на виборчий дільниці № _____ відомості про мене відсутні. До списку виборців на інших дільницях я також не включений(-на).

На підставі ст. 6 Закону України «Про місцеві вибори» виборцям забезпечуються умови для вільного формування своєї волі та її вільного виявлення при голосуванні.

Враховуючи викладене, керуючись ст.ст. 172, 173 Кодексу адміністративного судочинства України, ст.ст. 3, 6, 31 Закону України «Про місцеві вибори», -

ПРОШУ:

Включити мене до списку виборців для голосування на чергових виборах депутатів місцевих рад та сільських, селищних, міських голів 25 жовтня 2015 року на виборчий дільниці № _____ територіального виборчого округу № ______.

Додатки:

Копія паспорта громадянина України на ___ аркушах.
Копії позовної заяви та доданих документів (3 примірники).

«___» _________ 201 року __________

(підпис)

Позовна заява про включення до списків виборців