Високопільський районний суд Херсонської області

	До Високопільського районного суду Херсонської області
Позивач:	________________________________________ (П.І.Б) Адреса: _________________________________ ________________________________________ телефон, адреса електронної пошти (якщо є): _____________________________________
Відповідач:	Дільнична виборча комісія виборчої дільниці № _____ територіального виборчого округу №____ Адреса:__________________________________ ________________________________________ номер засобу зв’язку, адреса електронної пошти (якщо відомі) _____________________ ________________________________________
Відповідач:	Відділ ведення Державного реєстру виборців Високопільської районної державної адміністрації Адреса:74000, Херсонська область, смт. Високопілля, вул. Червоноармійська, буд. 112

АДМІНІСТРАТИВНИЙ ПОЗОВ

про виправлення допущеної неправильності у списку виборців

У списку виборців звичайної виборчої дільниці № ____ територіального виборчого округу № ____ в ____________________________________________________________________

на чергових виборах депутатів місцевих рад та сільських, селищних, міських голів 25 жовтня 2015 року я виявив (виявила), що________________________________________________________________________________________________________

(зазначити суть неправильності: неправильне включення, виключення із списку виборців тощо)

Оскільки_________________________________________________________________________________________________

(навести докази, що підтверджують вимоги позивача)

Враховуючи викладене та згідно зі статтями 3, 31 Закону України «Про місцеві вибори», ст. 173 КАС України, -

ПРОШУ:

1. Позов задовольнити.

2. Прийняти рішення, яким _________________________________________________________________________________________________________

(уточнити список виборців, виключити зі списку виборців,не включення до витягу зі списку виборців,

яким за віком, у зв’язку з інвалідністю чи за станом здоров’я не здатний пересуватися самостійно та

яким надана можливість голосувати за місцем його перебування )

Додаток: _____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

«___» _______________201 року ___________________________

(особистий підпис)

Адміністративний позов про виправлення допущеної неправильності у списку виборців